A propósito de reformas estruturais e de estratégias de médio prazo: o conteúdo e as incoerências

Nas últimas semanas, e em particular na última, falou-se amplamente de “reformas estruturais” e de uma “estratégia de medio prazo” Falou-se muito mas, como dizia um amigo meu, disse-se pouco. Vou procurar explicar porquê.

As reformas estruturais que, periodicamente, têm vindo a aparecer à boca de cena, são as que as autoridades portuguesas e os seus aliados da troica vêm designando como indispensáveis para que a recuperação da economia portuguesa possa ter lugar: privatizações, diminuição do peso do Estado Social, redução da intervenção do Estado, diminuição dos salários, das pensões, etc. Quanto aos 1% dos portugueses que detêm 10% dos rendimentos entendeu-se não deverem fazer parte da reforma.

Sobre a estratégia de médio prazo é algo de que só se ouviu falar a propósito dos festejos preparados por ocasião da "partida" da troica. Para a sua aprovação o Governo dedicou-lhe, até, no passado dia 17, um Conselho de Ministros Extraordinário.

Vejamos o que está em causa. Começo por precisar alguma terminologia que tem vindo a ser utilizada, mas fora do contexto em que o deveria ser. Referi-mo aos conceitos de estrutura e de estratégia.

Falamos de estrutura a propósito da organização interna de um conjunto (sistema), que identifica o peso relativo de cada uma das suas componentes e a forma como se relacionam entre si. Pode-se alterar a estrutura desse conjunto, quer modificando o peso relativo das componentes (incluindo a eliminação de uma ou várias), quer alterando os circuitos de dependências e interdependências pré-existentes, ou ambas. Quando tal acontece diz-se que se verifica uma reforma estrutural, ou uma reestruturação do sistema.

O conceito de estratégia tem um conteúdo mais ambíguo, porque tem sido utilizado em duas aceções diferentes que, nem por isso, em cada uma delas, deixa de ser preciso. O conceito de estratégia tem origem na “arte da guerra” e significa a forma como se organizam e combinam os meios para atingir os objetivos (lembram-se do quadrado de Aljubarrota?).

Mais recentemente, o termo de estratégia passou a ser usado no âmbito da gestão de empresas, para significar uma perspetiva de médio e longo prazo. É já depois dos anos 80 que a ideologia que considera que o Estado pode ser governado do mesmo modo que se gere uma empresa, importou para o domínio da coisa pública este conceito de estratégia.

Só que, ao fazê-lo, misturou de forma incompreensível a ideia de “visão” com a de “programa de médio ou longo prazo” deixando, de ter visão, de ter programa de médio ou longo prazo e de combinar de forma eficiente os meios para alcançar os objetivos. Isto é, lançou-se uma bomba de estilhaços e o que resta, agora, é muito pouco. Fala-se, fala-se, fala-se, mas o que lá está dentro é muito pouco ou, então, não é pouco, mas está longe da desejada configuração original do sistema.

Voltemos à questão das reformas estruturais. Vale a pena chamar a atenção para a circunstância de que aquilo a que o Governo tem vindo a chamar reformas estruturais está longe do conceito de reforma estrutural acima enunciado. De facto, o que está em causa não é a alteração dos pesos relativos das componentes do Estado, ou do relacionamento entre elas. Aquilo a que temos vindo a assistir é à destruição, pausada, lenta, mas determinada, do Estado, nas componentes e funções que desde há muitas décadas lhe estão atribuídas. É assim, com as privatizações, com a eliminação das funções do Estado no domínio da saúde, da educação, da justiça, da regulação salarial, com a abdicação do objetivo de manutenção, ou construção, do Estado eficiente, etc.

Não se trata de reformas estruturais, mas de um programa de destruição do Estado atual para o substituir por um outro Estado em que desaparecem as suas funções de inclusão social e de regulação da repartição de rendimentos. Em lugar de um Estado promotor de equidade, vemos configurar-se um Estado facilitador da recomposição do capital patrimonial e da concentração de riqueza (ver, por ex. Piketty). É para isto que nos conduzem as reformas estruturais do Governo!

E quanto à estratégia de reforma de médio prazo? O Governo chamou-lhe: “Caminho para o Crescimento”. Raramente se ouviu falar de tal coisa durante os 3 anos (formais) do Programa de Ajustamento. Será que este intitulado significa que, finalmente, o Governo compreendeu que nenhuma recuperação é sustentadamente possível sem crescimento? Até aqui o que víamos firmemente afirmado era que a recuperação só seria possível pela via do empobrecimento, mas ignorando que o empobrecimento é um processo cumulativo e que chegará o dia em que os próprios credores já só encontrarão pobreza para se alimentar.

Tenho muitas dúvidas sobre a conversão do Governo e da troica à religião do crescimento, ao “Caminho para o Crescimento” como uma estratégia de reforma a médio prazo. Se é uma estratégia, poderíamos perguntar-nos se quem nos administra tem uma “visão” para o futuro. É verdade que a estratégia tem um horizonte temporal, o de 2018 mas, vai-se a ver, e aquilo que se apresenta como um agregador de reformas, umas já feitas, outras em curso e ainda outras a realizar nos próximos anos, só pretende iluminar o caminho até 2015. A razão é simples, dizem os seus responsáveis: este Governo não sabe se estará lá depois de 2015!

Fantástico! Onde está a coerência de uma visão que se apresenta como iluminando até 2018? Mesmo até 2015, como se articulam as suas medidas? Quais são os resultados esperados?

Um plano de médio prazo, uma estratégia para 4 anos! De fato não sabem do que falam. Talvez não nos devêssemos surpreender de que tal aconteça, quando sabemos que nenhum exercício sério de programação se fez neste país, desde os trabalhos que foram realizados, em 1975, dando origem ao que ficou designado por Plano Melo Antunes (Programa de Acção Política Económica e Social de Transição) e, em 1977, de que resultou o, também, chamado Plano Manuela Silva (Plano de Médio Prazo 1977-80). Desde então entendeu-se, generalizadamente, que os Planos se eram precisos era nas empresas, porque no Estado só serviriam como instrumento tolhedor de movimentos e de iniciativas. Em consequência, as próprias estruturas técnicas que poderiam ajudar a preparar os planos foram destruídas.

A verdade é que a própria Constituição da República obriga à existência de um Plano de Médio Prazo. De tudo isso restaram, apenas as “Grande Opções do Plano”, mas ficaram, apenas, no papel que acompanha o Orçamento, porque o conteúdo compromissório que se lhe deveria seguir, sempre se tem esfumado.

 

Cuidados de saúde transfronteiriços

Termina já no próximo dia 25 deste mês de outubro o prazo para a transcrição da Directiva 2011/24/EU que estabelece as condições de acesso dos cidadãos da União Europeia a cuidados de saúde transfronteiriços.


É muito escassa, entre nós, cidadãos, a informação acerca deste assunto, o qual, lembramos, foi notícia no Verão de 2012. Seguiu-se depois um largo periodo de silêncio, até que, recentemente, a comunicação social, lhe dedicou alguma atenção.

Admitimos como muito provável que a Directiva possa vir a ter impacto significativo nos prestadores de cuidados de saúde, públicos e privados, que nela encontram a oportunidade de expandir o seu mercado.

Mas o que agora queremos abordar é o ponto de vista de quem procura o acesso a cuidados médicos de qualidade, prestados essencialmente pelo Serviço Nacional de Saúde, ao qual desejariam que fossem assegurados tanto os meios financeiros como os recursos humanos adequados, em número e qualificação.

Para as situações em que se torna, mesmo assim, necessário o recurso a cuidados noutros países da União Europeia, parecem muito incertos os potenciais ganhos da Directiva , pelo que é importante dar a maior atenção à forma como se aplicará no nosso país. Só assim as disposições da Directiva ,no sentido da redução das barreiras institucionais, administrativas e de organização dos cuidados de saúde transfronteiriços, se poderão saldar num ganho para os doentes , evitando que a sua condição económica ou social lhes dificulte o acesso. Se tal não for atendido, teremos o caminho aberto para o acentuar das desigualdades que são já tão chocantes na sociedade portuguesa.

De facto, como se pode lêr no documento da Entidade Reguladora da Saúde (ERS), que analisou o impacto da Directiva sobre o sistema de saúde português, existe o risco de desigualdade no acesso a cuidados de saúde no estrangeiro, tendo a ERS identificado “barreiras financeiras, linguísticas e culturais, de mobilidade física, informacionais, de proximidade geográfica, administrativas e de capacidade do estado membro de afiliação para a continuidade dos cuidados de saúde”.

Todas estas barreiras são difíceis, algumas mesmo impossíveis, de transpor, como seria necessário para assegurar um acesso equitativo aos cuidados de saúde transfronteiriços.

Acresce que, como recai no orçamento do Estado de residência do doente o encargo de reembolsar as despesas de saúde por ele incorridas no estrangeiro, o impacto da Directiva nas finanças públicas pode vir a ser significativo.

Não por acaso, quando, em 2012, este tema veio a público, o governo referia a necessidade de definir uma carteira básica de serviços de saúde a reembolsar, nunca se clarificando as consequências de uma eventual “lista restrita” sobre os cuidados assegurados pelo SNS.

Impõe-se, assim, exigir uma correcta avaliação e monitorização do impacto da Directiva, não permitindo que o argumento da liberdade de escolha, frequentemente mal fundamentado, venha a provocar alguma desresponsabilização do Estado pela garantia dos cuidados de saúde dos seus cidadãos, nomeadamente através de menor respeito pelo cumprimento integral da Carta dos Direitos de Acesso aos Cuidados de Saúde pelos utentes do SNS, e pelos Tempos Máximos de Resposta Garantidos (TMRG).

https://www.ers.pt/uploads/writer_file/document/779/An_lise_Directiva_Cuidados_Transfronteiri_os_vf_12.pdf

O Serviço Nacional de Saúde em Congresso

A Fundação para a Saúde realizou, no passado fim de semana, o seu primeiro congresso, subordinado ao tema “ SNS: Património de todos”.

Pela Aula Magna da Universidade de Lisboa passaram muitas centenas de pessoas, com larga representação de jovens, todos empenhados em dar o seu testemunho de profissionais ou de utentes do SNS e em apresentar os seus pontos de vista - não raro fundados em estudos científicos - acerca de como pode ser ainda melhorado o desempenho do SNS.

Como salientou o Professor Sampaio da Nóvoa, trata-se de adoptar uma atitude não entricheirada, antes aberta à procura de novas soluções. Mas, como sintetizou, não se pode aceitar perder um SNS que garante “saúde para todos, por todos”.

A uma tão valiosa iniciativa da Fundação SNS, importa assegurar continuidade, mantendo viva a determinação de defender o futuro do nosso SNS, afinal bem mais eficiente e menos oneroso que os sistemas vigentes noutros países europeus.

Vivemos mais. Mas com que qualidade de vida?

 O aumento da esperança média de vida dos postugueses, refectindo a melhoria das condições materiais de vida a partir de 2005 e o impacto da criação do Serviço Nacional de Saúde em 2009, permitiu que nos encontremos hoje, quanto àquele indicador, em situação excelente, acima da média da União e Europeia.

Vivemos mais, sem dúvida, e isso é bom. Mas importa que não se minimize a importância de assegurar aos mais velhos a qualidade de vida a que têm direito, numa sociedade que se pretende solidária.

Factores como o acentuado envelhecimento demográfico e, mais recentemente, o impacto das medidas de austeridade com que, erradamente, se reagiu à crise, acentuam a necessidade de acorrer às crescentes dificuldades com que se depara uma larga franja da população, sobretudo os maiores de 65 anos, ou seja, perto de 2 milhões de pessoas.

Em muitos casos, são pessoas que manifestam grande fragilidade económica e social e que dificilmente são capazes de enfrentar situações adversas no domínio da saúde, em particular o aumento de doenças crónicas incapacitantes ou patologias graves, causadoras de grande sofrimento físico e psíquico.

A criação, em 2006, da Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI), foi um passo relevante para respostas mais correctas àqueles problemas, permitindo, ao mesmo tempo, reduzir a via dos internamentos hospitalares muito onerosos para o Orçamento do Estado. Por acordos celebrados pelo Estado, sobretudo com instituições particulares de solidariedade social, criaram-se lugares de internamento e condições para o apoio domiciliário.

Em todo o caso, é muito baixo o grau de satisfação das necessidades, os recursos são exíguos e muito mal distribuidos no território do Continente, como nos foi dado a conhecer pela comunicação social. Acresce que em 2011 e 2012 abrandou o esforço para alcançar níveis minimamente satisfatórios e nem mesmo as modestas metas anuais acabam por ser cumpridas.

A prosseguir este caminho é a dignidade humana de tantos portugueses que é desrespeitada, tantas vezes no anonimato das maiores aglomerações urbanas: um sinal da dimensão do problema pode adivinhar-se quando se sabe que o acesso ao internamento é particularmente deficiente em 8 distritos, Lisboa e Porto à cabeça.

O relatório “Avaliação do Acesso aos Cuidados Continuados de Saúde”, efectuada pela Entidade Reguladora da Saúde, em Março do corrente ano, inventaria também, nas suas conclusões, questões da maior importância sobre a RNCCI.

Para além da escassês e assimetrias regionais da oferta de cuidados continuados e paliativos, aí se refere, nomeadamente, que a qualidade de cuidados se ressente da falta de médicos e enfermeiros – que, sabemos nós, estão a sair de Portugal em números muito significativos - e é escassa a formação de trabalhadores no cuidado de idosos; constituem barreira de acesso as dificuldades financeiras dos utentes e nem sempre lhes são prestados os devidos cuidados nas unidades de internamento; são inexistentes as unidades de ambulatório e é deficiente a oferta de cuidados paliativos, com evidente prejuízo em termos do acesso a cuidados continuados de qualidade a todos os utentes residentes em Portugal Continental.

Sabemos tudo isto e não podemos deixar que aqueles a quem cabe tomar decisões o ignorem, sobretudo quando se assiste a um processo de empobrecimento acelerado que não poupa os mais carentes de cuidados mas que muito pouco reivindicam os seus direitos.

Cuidados paliativos – Uma questão de dignidade humana

Na primeira linha da primeira página do jornal Público de ontem escreve-se, a vermelho, “ cuidados paliativos só chegam a 10% dos doentes”.

A notícia que desenvolve o tema dá conta da muito baixa cobertura das necessidades de cuidados paliativos, que estima em cerca de 60 mil doentes, bem como da insuficiência das dotações de pessoas que compõem as equipas, quer do ponto de vista do número dos seus membros, quer da formação que lhes é dada.

Como é possível que, tendo sido aprovado em 2004 o Programa Nacional para os Cuidados Paliativos, se esteja ainda naquela situação?

É muito esclarecedora da menorização atribuída aos cuidados paliativos a seguinte afirmação do Relatório de 2011, promovido pelo Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde, sobre o caso português: a organização de cuidados paliativos é ainda incipiente em Portugal, e por tal motivo, não há dados disponíveis que permitam estimar as necessidades não cobertas nesta área.

Convém ter presente que o que está em causa não é o prolongar artificialmente a vida na sua fase terminal, mas sim prestar aos doentes, atingidos por doenças que provocam grande sofrimento, os cuidados que permitem prevenir a dor, ou, pelo menos, reduzir a sua intensidade, bem como outros problemas físicos, psicológicos, sociais e espirituais.

Quem viveu de perto estas situações, sabe como elas são traumatizantes para os doentes e para quem deles cuida, tantas vezes impreparados e sem poder contar com os apoios materiais e humanos que lhes deveriam ser oferecidos.

Deve sublinhar-se que o acesso aos cuidados paliativos é uma obrigação legal, reconhecida pelas Convenções das Nações Unidas, e tem sido reclamado como um direito humano por associações internacionais, como se lê na Carta de Praga, documento este que apela aos governos para que actuem no sentido de aliviar o sofrimento e assegurar o direito a cuidados paliativos. Essa Carta afirma que a não disponibilização de cuidados paliativos por parte dos governos, pode qualificar-se como um tratamento cruel, desumano ou degradante e acrescenta que os cuidados paliativos podem aliviar eficazmente o sofrimento a um custo relativamente baixo.

Acresce que na Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia, de que somos subscritores, estabelece-se, no seu nº 11, que cada indivíduo tem direito a evitar toda a dor e sofrimento possíveis, em cada fase da sua doença.

É certo que, em Portugal, as famílias e equipas de voluntários têm procurado assegurar, o melhor que podem e sabem e tantas vezes com sacrifícios que ninguém adivinha, o cuidado dos doentes terminais, quando, como é frequente, não conseguem resposta atempada dos serviços públicos nem têm meios económicos para aceder a instituições privadas de saúde.

Mas de uma sociedade coesa espera-se o impulso para que o direito àqueles cuidados passe a ser assegurado a todos os doentes que deles necessitem, competindo ao Estado dar-lhe resposta, como está estabelecido, desde 2006, no âmbito da Rede Nacional de Cuidados Continuados.

Taxas moderadoras no acesso à saúde?

Foi anunciada recentemente a decisão de adiar por um mês a apresentação de requerimento para acesso à isenção das taxas moderadoras na saúde, por motivo de insuficiência económica. Até essa data, os que não tiverem obtido isenção têm que liquidar os valores que vigoram desde Janeiro e, depois de Julho, começa a cobrança coerciva de coimas a cargo do fisco. Entretanto, os que pagaram indevidamente as taxas têm de requerer o seu reembolso. 

Passando em claro as questões burocráticas e de contencioso envolvidas em todo este processo, vale a pena retomar o argumento que levou a instituir as taxas moderadoras: uma vez que é gratuita (ou quase) a prestação de cuidados médicos, existe o risco de uma procura desnecessária ou excessiva que há que conter ou regular. 

São vários os vícios de raciocínio aqui implícitos. 

De facto, o SNS configura um verdadeiro “seguro público” pago por todos os que alimentam o orçamento do estado, independentemente do risco de doença poder vir a manifestar-se. Falar de gratuitidade nestas condições e com os níveis de esforço fiscal que conhecemos, afigura-se desajustado. 

Por outro lado, está longe de ser comprovado cientificamente que a “gratuitidade” seja o factor explicativo da prestação de cuidados não justificados. Sendo certo que têm sido evidenciados excessos, outras são as causas dos mesmos, desde uma deficiente regulação até à articulação desajustada entre o SNS e o sector privado ou convencionado. 

O uso excessivo de meios de diagnóstico, por exemplo, poderia ser evitado com este cuidado, poupando encargos públicos elevados. 

O objectivo de assegurar a sustentabilidade financeira do SNS para justificar as taxas moderadoras, por outro lado, parece pouco convincente quando nos é apresentada uma previsão de 7.271.010 pessoas isentas por insuficiência económica ou outros motivos. Fica então a cargo de cerca de 3 milhões de pessoas com mais de 628,83 euros de rendimento bruto mensal, assegurar aquele objectivo. 

Assim, a menos que se pense vir a decretar uma subida elevadíssima das taxas moderadoras, não se atingirá, por esta via, um impacto significativo no orçamento global da saúde. 

Não menos preocupante é o facto de as taxas moderadoras estarem a criar uma barreira de acesso aos cuidados de saúde, para os quais, as famílias portuguesas pagam já, directamente do seu bolso, cerca de 30 por cento do gasto do SNS, um máximo em termos europeus. 

Entende-se, por todos estes motivos, ser oportuno inflectir o caminho que começou a ser seguido com a criação e o agravamento das taxas moderadoras e optar por outras formas que evitem a procura excessiva, induzida por deficiente regulação.

É a montante da prestação de cuidados de saúde que este problema tem de ser resolvido e não no momento em que a doença aparece e as pessoas se encontram mais fragilizadas.

É possível um SNS com mais qualidade

Publicou o jornal Público de hoje um interessante depoimento do Presidente do Conselho para a Qualidade da Saúde, Dr. Luís Campos.

De facto, as questões que aborda, por se referirem à qualidade dos serviços hospitalares, não podem deixar de ser debatidas pelos profissionais do sector e suas organizações, já que são evidentes as falhas que afectam a vida de todos nós.

São numerosos os exemplos apresentados de medidas que deveriam ser postas em prática, para que se alcançasse melhor qualidade de serviços, desde mudanças ao nível da organização, no combate ao desperdício, no aumento da produtividade, na elaboração e aplicação de normas de orientação clinica, no prevenir de erros nos actos praticados nos hospitais, na melhor integração de diferentes níveis de cuidados e, finalmente, na avaliação das mudanças que vão sendo feitas no sector da saúde.

De entre as situações passiveis de melhoria, em relação às quais existe uma grande preocupação na sociedade, ressalta a das listas de espera para cirurgia, que seriam eliminadas se cada cirurgião do SNS fizesse apenas mais duas e meia cirurgias por mês, para além da actual média de 8! (e enquanto tal não sucede, sabemos que aumenta o recurso a cirurgias no sector privado, por vezes com encargos para o estado).

Outro problema é o dos erros e acidentes que ocorrem em meio hospitalar, com consequências humanas por vezes graves, para além de gerarem maiores custos no sistema de saúde. E afinal, segundo o autor, ”a simples utilização de uma check list antes de cada cirurgia, permitiria reduzir a taxa de complicações de 27% para 16% e a mortalidade operatória para quase metade”. Também o ganho potencial na redução de infecções adquiridas nos hospitais permitiria poupar muitas vidas e 282 milhões de euros por ano.

São números assombrosos! E, quando a reforma da rede hospitalar ganha justificado protagonismo na opinião pública, é importante que estas questões da qualidade não sejam minimizadas: a boa organização hospitalar e uma gestão responsável, com um horizonte de avaliação no médio prazo, e enquadrada por normas adequadas, são objectivos que podem realisticamente ser conseguidos, desde que se mobilizem todos os actores relevantes, como é próprio de uma sociedade democrática.

 E não se diga que existe aí um obstáculo financeiro, pois, citando o autor, “tratar bem é sempre mais barato do que tratar mal”. Então será possível conter, a prazo, a despesa na saúde, sem prejudicar padrões de qualidade.

O que não desejamos é que continue a prevalecer a preocupação de cortar o orçamento no SNS, como se daí viesse a resultar a sua viabilidade financeira, ignorando os custos humanos e económicos de tal política.